肺癌多学科讨论第23期
有朋自远方来，不亦乐乎！
年9月23日下午，医院肺癌多学科第23期讨论会迎来了一位重量级嘉宾，陕西省抗癌协会会长、国内著名肿瘤科专家、西安医院姚煜教授。作为泾渭肿瘤论坛的发起人，组织者，姚煜教授对我省肿瘤事业的发展做出突出贡献。
本次会议由肿瘤三病区主任刘金鹏教授主持，同时参会的有肿瘤病院南克俊院长、胸外科李文海院长、崔凯主任，放疗科陆军主任、呼吸内科李江鸿医师、病理科尹香利教授、影像诊疗中心刘周医师及各科室一二线医师等。
会议第一部分，姚煜教授为我们带来“广泛期小细胞肺癌的免疫治疗新进展”。姚煜教授讲到，小细胞肺癌约占肺癌的10%~15%。近年，免疫治疗异军突起：CASPIAN研究和IMpower研究分别对比了PD-L1同步联合以铂类为基础的EP方案与单纯EP方案一线治疗广泛期小细胞肺癌的疗效与安全性。与化疗组相比，PD-L1+EP方案一线治疗可以显著降低疾病恶化和死亡风险，改善患者的生存时间。在亚裔人群中，度伐利尤单抗+化疗组相较于单纯化疗组显示出更好的生存获益，其中位OS高达14.8个月。阿替利珠单抗与度伐利尤单抗目前已成为小细胞肺癌治疗的利器。
会议第二部分，由我院肿瘤三病区主任刘金鹏授课，针对MET抑制剂赛沃替尼在肺癌的治疗中进行了介绍。约有2%-3%的肺癌患者伴有MET外显子14跳跃突变。此外MET扩增也是EGFR-TKI等靶向药物治疗非小细胞肺癌后耐药机制之一。存在MET14外显子跳跃突变的患者，往往预后较差，生存不佳。目前研究，赛沃替尼对包括肺肉瘤样癌在内的MET14外显子跳跃突变非小细胞肺癌，不论病理类型、既往治疗线数、是否存在脑转移，赛沃替尼均展示出了良好的肿瘤缓解率(ORR46.0%~54.2%)和疾病控制率(DCR90.0%~95.8%)。
会议第三部分，我院肿瘤三病区张婕医师分享了一份广泛期小细胞肺癌病例。一般病史患者xxx，男，62岁。因“上腹痛3天”就诊。诊断：1.右肺恶性肿瘤(小细胞肺癌广泛期)1.1肾上腺继发性恶性肿瘤(右侧)、1,2淋巴结继发恶性肿瘤(纵膈)、2.肺气肿(双侧)、3.慢性萎缩性胃炎、4.高血压病3级（中危）、5.2型糖尿病治疗经过：年11月患者出现上腹痛。查体：右腹部可触及一60mm×50mm包块，质硬，无压痛，活动度欠佳。腹部超声（.11.13）：肝胃间隙占位，大小约60mm×50mm。胸部CT（.11.17）：右肺上叶后段结节，25mm×19mm×30mm，纵膈淋巴结肿大。
右肺包块穿刺活检病理（.11.25）：：小细胞癌；免疫组化：TTF-1（+）CD56（+）Syn（+）NapsinA（-）Ki67（+60%）
全身PET/CT（.11.25）：
-11-26至-06-02
阿替利珠单抗联合依托泊苷+顺铂方案治疗9周期，疗效评价：疾病部分缓解。
-06-29至-07-23
阿替利珠单抗免疫维持2周期，疗效评价：疾病部分缓解。
-8-13复查发现：BNP：.4pg/mL↑肌钙蛋白：1.ng/ml↑。心电图：窦性心律。心脏彩超：EF：58%，左室下壁运动欠协调。冠脉CT未见明确异常，排除心肌梗塞。考虑：免疫性心肌炎G1级。
给予甲泼尼龙琥珀酸钠处理并逐渐减量，1月后停药。目前定期复查。
讨论意见：
肿瘤三病区张婕医师：患者广泛期小细胞癌诊断明确，目前疗效评价疾病部分缓解。复查BNP及肌钙蛋白升高，考虑诊断：免疫性心肌炎G1级，给予激素冲击治疗后心脏各项指标恢复正常。建议继续免疫单药维持治疗，需要密切观察药物不良反应。
病理科尹香利教授：患者病理免疫组化CK（+），提示上皮细胞分化来源，TTF-1(+)多提示甲状腺及肺来源肿瘤。CD56(+)与Syn(+)为WHO推荐的2个神经内分泌肿瘤的标记物。NapsinA(-)在肺腺癌特异性的高表达有助于区别肺腺癌和其他类型的肺癌。而Cgn(-)及P40(-)则有助于排除肺鳞癌诊断。综合组织显微镜下观察与免疫组化考虑，患者小细胞肺癌诊断明确。
影像科刘周医师：患者治疗后复查影像示右肺原发肿瘤、纵隔转移淋巴结、右肾上腺转移瘤较前均明显缩小，考虑治疗有效。近期全身PET示：腰1椎体压缩性骨折。观察无明显占位性表现，考虑与外伤史相关，后期随着水肿消退，可动态复查有无占位性情况，指导临床治疗。
肿瘤五病区陆军主任：广泛期小细胞癌患者治疗后，疗效评价疾病部分缓解，可针对右肺原发肿瘤及右肾上腺残余病灶行局部调强放疗，提高局部控制率。患者全身PET复查纵隔淋巴结较前明显缩小，目前最短径＜10mm，SUVmax5.6，不排除计算机处理影像过程中，计算补偿导致SUV值误差，建议纵隔淋巴结暂不予照射。
胸外科李文海院长：患者既往免疫联合化疗9周期，后续免疫单药维持治疗2周期。小细胞肺癌患者多周期化疗后，有发生耐药可能，建议化疗4-6周期后即可行免疫单药维持治疗。而G1心肌炎恢复后即可再次启动免疫治疗。
胸外科崔凯主任：免疫治疗越早使用愈有效。对于广泛期小细胞肺癌患者，4-6周期治疗后达到CR或PR的患者，是否要继续化疗，也是难以选择，在临床实践中，有许多患者在停药观察期间肿瘤复发。
呼吸科李江鸿教授：免疫性心脏毒性不良反应少见，但有潜在死亡风险。建议谨慎重启免疫单药维持治疗。可针对右肺残余病灶及右肾上腺转移瘤局部治疗。
肿瘤三病区刘金鹏主任：免疫性心肌炎发生率极低，然而一旦发生，死亡率较高，为46%左右。免疫性心肌炎起病隐匿，有些患者可能伴随乏力、咳嗽、心慌、胸闷的症状，严重者发生心肌炎、重症肌无力。该患者免疫性心肌炎诊断明确，给予激素治疗后心脏相关指标明显下降，提示治疗有效。考虑免疫治疗具有拖尾效应，即治疗有效后较长的疾病缓解时间。建议暂不重启免疫治疗，继续观察病灶变化情况，如肿瘤及转移瘤稳定无进一步缩小，可行局部放疗或射频消融治疗。
南克俊院长：小细胞肺癌局限期患者，往往临床上有彻底根治的希望。该患者是一例广泛期小细胞肺癌，从年11月份至今，疾病持续缓解时间仍在延长，意味着生存时间延长。对于免疫联合化疗治疗有效的患者，可在安全性可靠的基础上，继续治疗直至患者出现疾病进展或者不能耐受。对于发生免疫性不良反应的病人，应与患者保持密切联系，持续监测。对于化疗药物铂类的选择，较多文献提示卡铂和顺铂并无明显差异。卡铂应注意骨髓抑制，顺铂应考虑患者肾脏及消化道情况，奈达铂对于血小板抑制作用较强。在临床观察中，顺铂在充分水化和单次高剂量静脉用药时，患者耐受性及疗效均可接受。对于该患者后续治疗，需重视对残余病灶的活检，如可针对纵隔淋巴结行支气管镜活检，右肾上腺转移瘤可穿刺活检等，必要时甚至手术切除活检。明确残余肿瘤病理类型有无变化，甚至基因变化情况等。再考虑是否需行局部放疗及射频消融治疗。该患者也可选择口服安罗替尼抗生血管生成治疗，避免停止一切治疗后肿瘤复发。
“肺癌多学科会诊”预约
时间：每周四下午17:00~19:00
地点：医院肿瘤病院(高新区西太路号)，C区B2层讨论室-（沈医生）
专家介绍
南克俊
医院院长
门诊时间：周二、周三上午
主任医师二级教授博士生导师名医
原西安医院肿瘤内科主任
中华医学会肿瘤分会常委
中华医学会肿瘤分会肿瘤内科专家委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）常委
CSCO罕见肿瘤专家委员会副主任委员
中国肿瘤防治联盟副主席
医院协会精准医学管理分会副主任委员
中国康复技术转化及发展促进会精准医学与肿瘤康复专委会副主任委员
陕西肿瘤防治联盟主席
陕西医学会肿瘤分会副主任委员
陕西医学会肿瘤内科分会副主任委员
陕西抗癌协会化疗专业委员会名誉主任委员、前任主任委员
西安医学会肿瘤分会名誉主任委员、前任主任委员
科技部、教育部、卫健委、中华医学会等科技成果评审专家
国家自然科学基金评审专家
承担多项国家和省部级科研课题，发表医学论文余篇，主编和参编专著5本，培养硕士、博士研究生余名。
40余年临床及科研教学工作，在肿瘤综合治疗、肿瘤化疗、靶向治疗、免疫治疗、肿瘤个体化治疗研究方面，以及在肺癌、乳腺癌、消化道等肿瘤的诊断治疗等领域取得了多项创新成果。
刘金鹏
肿瘤三病区主任
门诊时间：周一、周二、周三、周四、周五上午
副主任医师交大在读博士
擅长肺癌、尿路上皮癌、食管癌、胃癌、结直肠癌等常见肿瘤的诊断及个体化治疗，并致力于恶性肿瘤患者的姑息治疗。
西安医学会第一届精准医学分会青年委员会副主任委员
西安市癌症康复协会肺癌专业委员会
陕西省非公立医疗机构协会核医学专业委员会常委
中国抗癌协会委员
陕西省肿瘤个体化诊疗专业委员会委员
陕西省肿瘤防治专业委员会委员
陕西省抗癌协会第一届肿瘤个体化诊疗专业委员会委员
陕西省抗癌协会第三届肿瘤化疗专业委员会青年委员会委员
陕西省保健协会肿瘤防治专业委员会委员
陕西省抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会委员
陕西省抗癌协会第三届传统医学专业委员会委员
参与国科金1项，校级课题2项；发表SCI论文2篇，国家核心期刊论文10篇，其它期刊数篇。参与编写《肺癌个体化治疗》书籍一部。
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