由中华口腔医学会牙周病学专业委员会主办，中国医学论坛报·今日口腔承办，瑞士EMS公司支持的“以菌斑控制为导向的牙周治疗病例展评”活动圆满落幕，本期开始刊登的是一等奖病例——菌斑控制为导向的药物性牙龈肥大序列治疗一例。
作者：裴心佛
医院牙周科
1.基本信息---一般信息患者男，44岁，国企职工。
主诉全口牙龈红肿增生5年余。
现病史患者12年前行牙龈切除术，后复发，近5年觉全口牙龈红肿出血加重，下前牙松动1年。
全身病史患者自述“17年前行肾移植手术，服用环孢素、吗替麦考酚酯、强的松、洛汀新”；否认药物过敏史，无吸烟史。
口腔卫生习惯每日刷牙1~2次，每次1分钟，横刷法，无使用牙线和牙缝刷习惯。
家族史无特殊。
肝肾功能，凝血功能外院体检报告显示检查无异常。
初诊口内照
2.初诊检查---临床检查发现，患者全口颊舌侧牙龈广泛增生覆盖至牙面中1/3至冠1/3，质地韧，所有位点的菌斑软垢，龈上下结石，探诊出血皆为阳性，部分位点溢脓。31、41松动III度。曲面体层片可见，全口牙槽骨广泛吸收，骨硬板模糊不清，31、41、48和36、46牙的远中根牙槽骨吸收至根尖1/3，36、46根分叉区可见明显的骨质透射影。
初诊曲面体层片
初诊牙周大表
对患者进行牙周探诊检查时，发现附着丧失也很严重，30%的位点附着丧失≥5mm，24%的位点探诊深度≥7mm，除31、41外，大部分切牙出现I°松动。上表中蓝色方格代表菌斑，红色代表探诊出血。
菌斑：%；
BOP：99%；
4mm≤PD≤6mm：60%；
PD≥7mm：24%；
MeanPD：5.6mm；
AL≥5mm：30%；
MeanAL：4.1mm；
36、46：根分叉病变I度；
31、41：松动III度；
11、21、32、42：松动I度。
3.诊断---诊断
①药物性牙龈肥大；②重度慢性牙周炎。
诊断依据
①肾移植术后，服用环孢素12年，牙龈肥大。②24%位点PD≥7mm，30%位点AL≥5mm，31、41松动III度，31、41、36、46牙槽骨吸收至根尖1/3。
诊断标准
第4版《牙周病学》；年的重度牙周炎诊疗中国专家会议共识。
4.风险因素评估---5.初诊问题分析及治疗计划---问题列表
治疗计划
治疗方案分4个阶段，牙周基础治疗阶段，修复，手术，以及维护阶段，期间不要求患者换药或减量。
6.治疗过程---基础治疗阶段口内照
基础治疗阶段口腔卫生宣教的具体方法：1.强调Bass刷牙法和牙间刷的使用:初诊通过视屏，教患者Bass刷牙法和牙间刷使用法，让患者练习；复诊通过口腔模具再次教学；要求患者刷牙后复诊，根据菌斑情况，针对性建议，并且根据患者的牙龈退缩情况，给予牙间刷尺寸型号的购买建议；让患者复诊携带刷牙工具，椅位上指导。2.建议患者随身携带牙具，保证每餐后清洁。3.建议使用冲牙器。（本段经评委提示后添加）
再评估牙周情况及主要问题分析
再评估口内照
再评估时牙周大表
菌斑：52%；
BOP：54%；
4mm≤PD≤6mm：33%；
PD≥7mm：2%；
MeanPD：3.3mm；
AL≥5mm：15%；
MeanAL：3.5mm；
36、46根分叉病变I度；
31、41已拔除；
42：松动I度。
再评估时牙周风险因素
再评估时42、36、46情况
42舌侧PD＝8~9mm，36、46PD＝3~6mm，菌斑堆积，BOP（++）。
再评估时，大部分指标都有所好转，但是探诊出血位点仍然较多，基础治疗还需要继续。患者因主诉问题已经解决开始懈怠病情，菌斑累积较重，36、46远中牙龈红肿增生较上次加重，再次强调口腔卫生，全口喷砂，36、46龈下刮治，根面平整。
表1再评估时主要问题分析和处理措施
基础治疗1年后牙周情况及主要问题分析
基础治疗1年后口内照
基础治疗1年后牙周检查大表
菌斑：24%；
BOP：44%；
4mm≤PD≤6mm：26%；
PD≥7mm：1%；
MeanPD：3.2mm；
AL≥5mm：18%；
MeanAL：3.5mm；
36、46：根分叉病变I度；
42：松动I度。
基础治疗1年后牙周风险因素评估
基础治疗1年后36、46变化
基础治疗1年后42牙周状况
表2基础治疗1年后主要问题、分析和处理措施
患者自觉主诉问题已经解决，对于42手术方案不予重视，停止复诊。现因下前牙再次松动，无法咀嚼，间隔一年后主动就诊。此时，全口牙龈红肿质脆，下前牙区牙龈再度增生，42松动II度，牙槽骨膨隆，表现类似囊肿，舌侧PD=9~12mm，牙周袋溢脓。
基础治疗2年后牙周情况及主要问题分析
基础治疗2年后口内照
基础治疗2年后曲面体层片
基础治疗2年后牙周检查大表
菌斑：67%；
BOP：71%
4mm≤PD≤6mm：36%；
PD≥7mm：2%；
MeanPD：3.4mm；
AL≥5mm：24%；
MeanAL：3.6mm；
基础治疗2年后36、46变化
基础治疗2年后42牙周状况
患者忽视42手术计划，间隔1年未就诊，此时42唇舌侧牙槽骨膨隆，舌侧PD=9~12mm，松动度II度，无牙髓症状，叩（-），反复电活力测试=32对照牙
表3基础治疗2年后问题、分析及处理
经过这次病情反复的经历和我们医生的再次宣教，患者已经彻底意识到长期严格控制菌斑，定期牙周复诊的重要性。我们医生也认识到这类患者对于菌斑极度敏感。在后续治疗过程中，复诊间隔不超过3个月，针对患者的菌斑敏感性，复诊中反复全口喷砂，清除菌斑软垢，保持牙齿表面光洁度，方便患者的菌斑控制，减慢龈上结石的生成速度。
42试保留,17年10月行纤维夹板固定+GTR术
42术后根尖片
42术后口内照对比
基础治疗3年后牙周情况及主要问题分析
基础治疗3年后口内照
基础治疗3年后曲面体层片
基础治疗3年后牙周检查大表
菌斑：17%；
BOP：37%；
4mm≤PD≤6mm：12%；
PD≥7mm：0；
MeanPD：2.5mm；
AL≥5mm：8%；
MeanAL：2.9mm。
基础治疗3年后牙周风险因素评估
表4基础治疗3年后问题、分析及处理
治疗效果评价
7.讨论与总结---换药问题
药物型牙龈肥大的诱因是药物，但启动因子还是菌斑，国内外病例报道和临床实验都支持，在不换药的情况下，牙周基础治疗对于牙龈增生有良好的治疗效果。
复诊间隔
牙周基础治疗对于牙龈增生的改善情况可以维持半年以上，但综合文献经验和这次的治疗体会，复诊间隔3-6个月。
总结
药物性牙龈肥大的治疗，牙周基础治疗应作为首选方案，不需要换药，也有良好稳定的效果。同时观察到36、46I度根分叉病变的明显好转。该病例对于菌斑控制要求高：仅有少量菌斑的刺激，也能造成患者牙龈红肿增生，需要医生和患者联合，终身严格控制菌斑。
专家点评：
毕良佳教授：这例患者牙龈的增生状况较为严重，在病例报告中应加以说明起初是如何进行口腔卫生宣教的。
潘亚萍教授：这例药物性牙龈增生的病例给予我们的启发是：在不更换药物的情况下，良好的菌斑控制可以有效地减轻牙龈增生状况，即使不进行手术治疗也可以使牙龈恢复达到健康状态，从病例分析可以看到这位选手能够体会到此类患者对于菌斑的存在非常敏感，所以对于菌斑控制的要求尤为严格，但后续的修复方法并不是最佳之选，在面对多学科联合治疗的牙周病例，牙周医生不仅仅需要控制牙周感染，还要同修复医生、正畸医生明确修复、正畸的时机。
裴心佛，四川大学华西口腔医学院牙周专业硕士，上海交通大医院口腔科医师，中华口腔医学会会员，国际骨再生基金会会员。
作者感言：
牙周病的启动因子很清晰，就是菌斑生物膜，作为牙周医生，对于这点感觉心里非常踏实，治疗思路就有了重点和导向：控制菌斑。这条主线贯穿整个牙周基础治疗。基础治疗后，解决各类牙周问题的手术，除了各自的针对点外，也都有一个相同的目的：方便患者日后的菌斑控制。药物性牙龈肥大的治疗，牙周基础治疗应作为首选方案，且对于这类菌斑高度敏感的患者，在常规牙周基础治疗的基础上，把复诊间隔缩短，反复口腔卫生宣教，善用全口喷砂，尽量微创高效地严格控制菌斑。
我和同窗同学作为华西口腔18届的毕业生，能够代表华西口腔牙周科参加这次决赛，把临床成果梳理好呈现给大家，现场聆听专家们的点评和指导，不断学习并反思，特别开心。
首先要感谢我的2位导师，和华西口腔牙周科的老师们，还有师兄师姐（尤其是彭梦露师姐）和我的一大群师弟师妹们的帮助。在华西口腔做学生的几年，是我最开心最充实的时光之一。
“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”
——《中国医学论坛报·今日口腔》
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