作者姓名：王思祁，丛鑫禹，薛 明
作者单位：中国医科大学口腔医学院·医院牙体牙髓病学教研室，辽宁省口腔疾病重点实验室，辽宁沈阳
通信作者：薛明，电子信箱：
qq. 根管治疗是目前牙髓病和根尖周病最有效的治疗方法，主要包括根管预备、根管消毒和根管充填。其中根管的机械化学预备是感染控制最重要的步骤，在其对根管的清理与成形中，应保持根管原有的弯曲和走向，尽量减少对牙体组织的破坏［1］。但由于个体差异使根管系统的解剖具有复杂性，特别是C形根管的存在，增加了根管清理和成形的难度。因此，本文就C形根管的形态与识别做一介绍。1C形根管的流行病学与病因学
年，Cooke和Cox依据牙根和根管的横截面形态，在文献中首次提出C形根管的概念。研究发现，C形根管的发生率为2.7%~8.0%，在日本、中国、黎巴嫩、泰国等发生率可高达31.5%，而其他地区发生率相对较低，这表明C形根管在亚洲人中更为常见［2］。C形根管可发生在下颌第一前磨牙、下颌第一磨牙、上颌磨牙甚至上颌侧切牙，但其最常见于下颌第二磨牙［3］。有学者发现，C形根管的发生率在不同性别之间存在明显差异，且分布具有一定的对称性，即当患者一侧存在C形根管时，70%的对侧同名牙也会出现C形根管［4］。
目前认为C形根管主要是牙胚在发育过程中，Hertwing上皮根鞘未能在牙根的颊、舌侧融合或融合不全，导致牙根形成冠根向纵沟，挤压根管变形而成［4］。Lu等［5］研究表明，根面沟与C形根管密切相关，冠根向纵沟使牙根横截面形成C形，从而表现为C形根管。同时，Tashima等［6］通过数量性状基因座（quantitativetraitlocus，QTL）分析发现，与人类基因高度关联的小鼠5号染色体上的1个基因（在进化过程中保留在人类7号染色体上），可能是引起根面沟的主要候选基因。此外，有学者提出牙骨质随时间沉积也可导致C形根管形成［7］。
2C形根管的形态与分类
含有C形根管的牙齿通常具有锥形或方形融合根，其髓腔面积较大、髓室底位置较深、根分叉较低［8］，根管口多位于釉牙骨质界下方3mm内［9］。根据髓室底和根管口形态，将C形根管分为以下几种类型：Ⅰ型，半岛状弧形髓室底，只有1个弧形（“C”形）根管口；Ⅱ型，舌侧半岛状弧形髓室底与颊侧根管壁有带状牙本质连接，有独立的近中和远中狭长根管口；Ⅲ型，舌侧半岛状弧形髓室底与近中根管壁有带状牙本质连接，有1个较大的C形根管口（近颊和远中根管口融合）和1个较小的近舌根管口；Ⅳ型，无半岛状弧形髓室底，颊侧和舌侧髓室底融合，有独立的近、远中根管口［10］。
年，Melton等对C形根管形态进行评估，根据C形根管的横截面形状提出了C形根管的分类。Fan等［9］在Melton等的基础上，将横截面形状分类修改为以下几类：C1，横截面形状为一个连续的“C”形，中间由峡部连接，无分离的根管（图1a）；C2，根管被牙本质分开，导致“C”中断，使根管横截面形状类似分号，α或β角应不小于60°（图1b）；C3，牙本质壁将根管分隔为2或3个独立的根管，其角度均小于60°（图1c）；C4，横截面上只有1个圆形或椭圆形的根管形态，若在根尖附近发现，应将其视为1种变异，因为该根管的其他部分已显示出“C”形（图1d）；C5，在横截面上未观察到管腔形态，通常仅在靠近根尖可见（图1e）。
Melton等指出，C2横截面形态是较常见的。Seo等［11］观察韩国人具有C形根管的下颌第二磨牙发现，66%的牙齿拥有上述分类中2种以上的C形根管横截面形态。不同的研究表明，根管形态随着向根方走行，C2、C3分布概率逐渐增加，成为根管中、下段主要的两类横截面形态。这说明相比于冠方，牙根中、下段根管系统趋于复杂化［12］，且该部位受视野的影响操作受限，在治疗过程中极易出现根管遗漏。由于C形根管横截面形态可随根长而不断发生变化，因此C形根管系统在根中和根尖区的形态不能基于根管口的形态来预测［9］。C形根管的横断面形态往往为连续的“C”形或分号状，这种形状构成了临床所常见的根管峡区，在该区内可能存有大量的微生物和坏死组织。峡区的根管壁较薄，在一些组织切片中发现仅有小于1mm的牙本质将根管内系统与外表面分开；C形根管的颊、舌侧管壁最小厚度平均值分别仅有0.96mm和0.58mm［13］。此外，根管中、下段常有明显的弯曲，以致于根管预备时容易产生侧壁穿孔、带状穿孔、根管偏移、台阶等并发症［14］。当管壁剩余厚度仅有0.2~0.3mm的情况下，充填过程中加压的力可超过牙本质的抗力，导致根裂［15］。为避免这些并发症的发生，在预备时可适当敞开根管中、上段以减小根管弯曲度；使用镍钛器械对根管下段进行预备，并注意尽量减少对颊、舌侧管壁的切削。根管预备的锥度应尽可能保守，满足垂直加压充填即可；根尖至少预备到25号，以便冲洗针头能够到达深方，进行有效冲洗，超声的使用能够有效提高根管的清洁度［16］。为减少微渗漏，彻底封闭根管，热牙胶垂直加压充填是目前较为合适的方法［17］。
C形根管的根尖解剖特点为根尖孔在数量、形态、直径、位置、排列等方面存在较大变化。根尖孔数目可能为1~5个不等，但近、远中各有1个根尖孔的情况较多；其形态可能为圆形、椭圆形、扁形或不规则形等；且很少位于融合根尖的尖端［18］。
3C形根管的影像学
根尖片是一种临床上用来提供根管形态线索的非侵入性手段［19］。常规X线技术主要通过识别C形牙根来判断C形根管的存在［20］，当根尖片显示牙根为锥形或方形融合根时，其为C形根管的概率较高。当近、远中根根尖区牙周膜间距小于1mm时，可视为锥形根。在这种牙根的根尖片上，其根中部有1条模糊、纵向的透射影将牙根分为近、远中两部分，显示出近、远中2个根管影像。根据近、远中根管影像的走向不同，可将C形根管分为以下几种类型：T1型（根尖部根管融合型），近、远中两根管走行一段后融合成1个根管；T2型（近远中根管对称型），颊舌向可见近、远中两根管大小相近，在牙根中线两侧对称分布，各自终止于近中和远中根尖，近中根管有时会分为近颊和近舌2个根管；T3型（近远中根管不对称型），颊舌向可见近、远中两根管大小不等，较小的根管（通常为近舌根管）位于近中终止于根尖，较大的根管（通常为近颊和远中根管融合而成）走行一段后逐渐弯曲并叠加在那条中部纵向透光线上或跨过牙根中线［21］。
少数情况下，由于连接近、远中两根管的融合区颊舌径过于狭窄，在根尖片上无法显示，而表现为近、远中分离的2个独立牙根。Fan等［21］对具有C形根管的下颌第二磨牙进行影像学评估发现，30%的下颌第二磨牙表现为T1型，40%为T2型，30%为T3型。在T1型放射图像中，C1和C4根管横截面形态主要见于根尖区，C2和C3是Ⅱ型、Ⅲ型根管根中和根尖区的主要形态。
此外，在X线检查时将2~4支10或15号K型诊断锉置于根管内，器械会倾向于在根尖会聚，或超出根分叉疑似分叉处穿孔，这也是C形根管X线表现的一个重要特征［18］，特别是在含有C1横截面形态的根管中。不同投影方向的附加根尖片或第四代根尖定位仪可用来鉴别C形根管和根分叉穿孔。这表明，可通过影像学表现来判断C形根管的存在和形态［21］。在C形根管的诊断能力上，根尖片组合（“术前片和试尖片”或“术前、术后片”或“所有3个根尖片”）比单个根尖片更有效，试尖片比术前、术后片更有帮助，术前片诊断C形根管的效果较差［22］。此外，能够三维成像的锥形束CT（CBCT）技术具有低剂量、低成本、高分辨率的特性，可无创地研究根管系统［23］，能更好地显示骨小梁、侧支根管、副根管等复杂结构，提供精细的测量数据，清晰显示C形根管各类型的影像特点，为术前分析提供更有效的参考［20］。因此，CBCT比传统根尖片更加准确直观，是判断C形根管的主要参考依据［24］。
4诊断要点
C形根管的形态及变化可能增加治疗的难度，因此在治疗前必须进行正确的诊断。符合C形根管系统的牙齿必须具有3个特征：融合根；舌侧或颊侧根部表面有冠根向纵沟；根管至少有1个横截面形态属于C1、C2或C3［8］。锥形或方形的融合根是C形根管的第一个诊断指标，但有时融合两根间的牙本质峡部太薄，无法在根尖片上看到而表现为独立两根，但这并不能排除C形根管的存在。狭窄的根面沟可作为诊断的参考因素，由于根面沟易形成深牙周袋，故临床检查时，若存在局限性的深牙周袋，应加强对C形根管的怀疑［12］。只靠根尖片判断根管形态是很困难的，因此还要结合临床检查。具有C形根管的牙髓腔较大、髓室底较深、根分叉位置较低［8］。借助牙科手术显微镜（DOM）的照明系统可给予根管和髓室内充足的光源，提高可视度；通过放大系统将细微的解剖结构放大，可观察到特征性的半岛状髓室底及典型的“C”形根管口［25］，但不能假定这种“C”形形态贯穿整个牙根。当C形根管位于根管中、下段时，显微镜也难以识别，因此还需要结合根管探查［20］。通常使用DG16来探查根管口的位置；使用10或15号显微K锉插入近颊根管，来探查根管的形态、直径和走向，当显微K锉能够无阻碍地从近中移至远中时，可诊断为C形根管［4］。值得注意的是双侧可能同时存在C形根管，因此，回顾患者病史、适当参考对侧患牙根管形态是非常重要的［12］。此外，由于光纤传输可增强变异根管的解剖识别，因此也可以用来识别C形根管。将光纤尖端放置在患牙颊侧、橡皮障布的下方来照亮髓腔，根管系统则会显示为黑线或暗区，通过评估黑线或暗区的形态可对C形根管予以识别［4］。
5总结
拍摄清晰的根尖片、借助口腔手术显微镜、使用DG16、显微K锉进行根管探查，可显著提高C形根管的诊断。C形根管的解剖形态及根管构型复杂、颊舌侧管壁较薄，在机械、化学预备过程中很可能遗漏感染源，并存在较高的穿孔风险，给治疗带来极大挑战。因此，在临床工作中有必要采用更积极的方式处理C形根管，如新型热处理的镍钛器械预备、30G冲洗器精细冲洗、超声冲洗、光子诱导光声流（photon-inducedphotoacousticstreaming，PIPS）激活冲洗、光动力疗法（photodynamictherapy，PDT）消毒、热牙胶充填等。只要严格遵循生物学原则进行治疗，C形根管的预后一般较好。随访时应特别注意根分叉区病损愈合情况，若治疗失败则首先考虑非手术再治疗，或选用意向性再植的方法保存患牙。由于下颌第二磨牙的显微根尖手术治疗难度较大，故一般不推荐。关于C形根管仍存在许多争议及尚未解决的问题，还有待于我们不断地探索和研究。
参考文献略
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