赵新元主治医师医院（医院）牙体牙髓科
崔野住院医师医院（医院）
基本信息：蒙**，女，22岁。
主诉：右上前牙变色1年余。
现病史：4年前患者于外院行上前牙治疗，一直无不适，1年前发现右上前牙逐渐变色，自觉影响美观，要求诊治。
既往史：否认全身系统性疾病史，否认药物过敏史。
口腔检查：口腔卫生状况一般，11牙冠变色，近中邻面见齿色填充物，舌侧窝内见白色充填物，边缘见黑色龋坏物，近中探及悬突，叩痛（土），松（—），冷诊无反应；21烤瓷全冠修复，烤瓷冠颜色未知，唇侧龈缘发黑，叩痛（土），松（—）。图1/2
图1治疗前患牙唇侧观
图2治疗前患牙舌侧观
X线检查：11冠部近中邻面见高密度充填影像，边缘有低密度线形暗影，根管内见高密度稀疏影像，根管内充填物与根管壁不密合，超出根尖孔约4-5mm，根尖周见低密度暗影；21根管上段修复体高密度影像，中下段根管空虚，根尖周见低密度暗影。图3
图3治疗前X线片
诊断：11/21慢性根尖周炎
治疗计划：11方案一：根管再治疗后冠修复；方案二：根管再治疗及内漂白后树脂充填修复。
21拆除修复体；根管治疗后桩核冠修复
告知患者治疗程序及相关事项，患者综合考虑疗效，费用，时间等多方面因素后，表示知情同意11治疗方案?，暂不考虑治疗21。
根管再治疗
11上橡皮障，去除旧有充填物及龋坏组织后玻璃离子充填做假壁，舌侧开髓，显微镜下H锉取出根管内充填材料，疏通清理根管，初尖锉40#，测量工作长度24.5mm，Waveone按工作长度根备至40#，手动K锉根备至55#，1%次氯酸钠与生理盐水交替冲洗，干燥，氢氧化钙封药，玻璃离子暂封。
2周后复诊：封药存，患牙无不适，叩痛-，龈无红肿。去封药，清理根管，试主尖到位，冲洗、干燥，热牙胶充填至釉牙骨质界下2mm，照片显示恰充。
图4试尖片
图5根充片
内漂白
1）放置隔障：确定髓角及洞型入口处干净（再次确认无残留的坏死牙髓、旧有充填材料及暂封材料），流体树脂垫底形成隔障，要求隔障厚度达2mm以上。示意图6[1]
图6放置隔障
2）放置内漂白剂：注射35%过氧化氢（OpalescenceEndo）漂白凝胶置髓腔内，并预留暂封材料空间。图7/8[1]
图%过氧化氢漂白凝胶
图8放置内漂白剂
3）暂封材料封闭：髓腔内置小棉球覆盖漂白剂后，3MZ纳米树脂充填，进行严密封闭，调牙合，抛光。（由于漂白材料会释放O?，产生的压力可能使暂封材料被顶脱，暂封材料最小厚度应为2mm）示意图9[1]
图9暂封材料封闭
颜色评估
3天后复诊：复诊比色为2M2，患者自觉漂白效果满意，且达到漂白要求，故停止漂白。（一般3~5天后约患者复查，并与邻牙颜色进行对比直到患牙颜色较邻牙稍亮为止，这种“过漂白”可为患牙在颜色稳定后的颜色反弹提供一些补偿）
复合树脂充填
11去除暂封材料，清理髓腔，选择性釉质酸蚀，涂自酸蚀粘结剂，牙本质色树脂充填牙本质层，牙釉质色树脂充填釉质层，调牙合修形，抛光。图10[1]/11/12（停止漂白后，需等待2周以上[2]，以使颜色稳定、氧气消散及恢复粘结力，若患者时间紧迫，为了中和过氧化物的氧化性，也可用过氧化氢酶冲洗髓腔，或应用氢氧化钙覆盖髓腔2天）
图10复合树脂充填
图11治疗后唇侧观
图12治疗后舌侧观
图13治疗前后唇面对比
图14治疗前后舌侧对比
讨论
1.牙体变色原因[3]
单颗牙齿变色的原因在临床上可分为两类：不完善的根管治疗和牙髓变性。不完善的根管治疗所致的牙齿变色一般由残留在髓角的牙髓残片和遗留在髓室的多余根充材料引起。牙髓变性引起的牙齿变色是由于红细胞溶血，释放出血红蛋白，血红蛋白中的铁和“细菌的副产物”硫化氢进一步反应，生成硫化亚铁。
2.持续漂白技术
常用漂白剂：过硼酸钠+水、过硼酸钠+H2O2、10%~20%过氧化脲凝胶、35%H2O2凝胶（OpalescenceEndo）
优点：简单有效；在下次就诊前，漂白材料被封闭于窝洞中可持续发挥作用；患者依从性良好；节省就诊时间。
缺点：暂封材料易被顶脱；若隔障放置不当，可导致颈部脱色欠佳；使用酸性漂白材料可引起颈部牙根吸收。[1]
3.内漂白副作用
颈部牙根吸收：多见于25岁以前出现牙髓坏死的患者，病因和机制尚有争议。不同学者提出以下观点：漂白材料通过患者的牙本质小管渗入牙周韧带并激发炎症反应、异体反应或是使pH值降低，由此激活破骨细胞活性，导致牙颈部外吸收。因此，牙本质小管开口相对较大的年轻人及在釉牙骨质界水平存在牙本质和牙釉质缺损的患者风险更高。为了预防漂白材料渗漏至牙槽周围组织，设立隔障非常重要。理想隔障形态与釉牙骨质界外形一致：唇面观为大雪橇隧道形；邻面观为滑雪道斜坡。图15[1]
图15理想隔障形态
2）颜色反弹：
多因冠部修复体边缘渗漏，可通过减小开髓口的方法来预防；建议患者少食色素较重的食物；“过漂白”可为患牙在颜色稳定后的颜色反弹提供一些补偿。
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