医院＆广东省医学科学院
耳鼻咽喉头颈外科
陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室
颈部肿块囊括了肿瘤性、先天性、炎性三大类，其中，某些炎性肿块感染后经自然溃破或医源性切开引流，外观上表现为继发性皮瘘。如果囿于认知，又不详解病史，且疏于体查，仅凭外在所见，极易将前者与各类鳃裂瘘管混淆，轻则错判，重则误治，既令患者徒添不必要的医疗支出，又遭受难以挽回的身心折磨。
得益于十年如一日的专注和十年磨一剑的耕耘，“陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室”已颇具品牌效应。众多在外院被诊断为鳃裂瘘管的患者或被推荐或慕名来诊。然而，在接手诊治的过程中，我们发现一些被“一审”、“二审”判决的所谓“鳃裂瘘管”，甚至被“终审”后执行手术的板上钉钉，实质都是不问青红皂白的张冠李戴。也就是说，前述的判断逻辑只是肤浅地驻足于外在表象，并未深度思考肉眼所见的内在成因。
接下来，通过经治典型案例的还原和复现，请读者们与我一起为那些曾经的“盖棺定论”翻案昭雪，重新定义已经迟到，但不缺席的诊断。
颌下腺涎瘘误诊为第二鳃裂瘘管
广州花都73岁的刘大妈，长年务农，每天都能走几里地。5年前，突发一次左上颈莫名肿痛，此后发作隔三岔五。医院，先后被按照颈部淋巴结炎、颈部淋巴结结核（接受抗结核治疗6个月）等诊治。2年前，剧烈肿痛再发，医院实施了颈部脓肿切开引流术，此后左颌下引流口断续流脓。1年前，当地考虑“第二鳃裂瘘管”实施手术，术后不久颌下皮瘘又复发了。年9月，老人带着无处安放的焦虑，慕名来诊。
案例特点：
老年女性患者，左上颈肿痛5年，继发术后皮瘘流脓2年余。
年幼时，颈部未曾有不适，亦无皮肤瘘口。
体查：挤压左上颈皮瘘周围及口底，可见粘稠浑浊液体溢出；口腔双合诊时，左侧颌下腺质硬，口底可及硬性团块（4cm×4cm）。
外院术后病理，仅见炎性肉芽组织及炎性细胞浸润，未见明显瘘管上皮组织。
专家点评：
病因及转归：
完善口咽部CT提示：慢性颌下腺炎并涎腺导管内结石。该患者接受颌下腺及涎石切除术后治愈。
误诊分析：
本是一个极为普通的疾病，但在数年的诊治过程中，却安然无恙。梳理原因：首先、既往若干次就医，未曾到相关专科评估（比如：口腔颌面外科、耳鼻咽喉头颈外科）；其次，个别接诊医生在没有确凿证据的前提下，拟诊颈部淋巴结结核，并诊断性治疗达半年之久，延误诊治。第三、其间，虽有外科医生参与诊治，但却未实施基本的口腔双合诊和完善口腔颈部CT检查，错失明确诊断时机。第四、末次手术医生，思维局限，仅凭颈部皮瘘就判断“鳃裂瘘管”，过于草率。
治疗
慢性颌下腺炎多由颌下腺导管结石引起，常表现为进食后颌下区肿痛，症状反复。挤压颌下腺，口底导管口可见脓性分泌物溢出，双合诊多可触及颌下腺肿大、变硬及颌下腺导管内结石。如果唾液蓄积继发感染，盲目切开引流，可致医源性涎瘘。彻底手术是唯一治疗手段。
颈部牙源性皮瘘误诊为第二鳃裂瘘管
广东东莞的昊昊，年龄只有14岁，但已人高马大，担任学校篮球队的主力。不过，小帅哥也有烦恼，横亘于右侧脖子的10cm手术疤痕和火山口般凸起的皮瘘，与他精致俊朗的脸庞不是很般配。追溯病史，最早缘于4年前的一次右上颈肿痛，由于肿胀反复，期间曾接受多次切开引流。2年前，当地拟诊“右侧第二鳃裂瘘管”实施了手术，怎知术后半年皮瘘复发。半年前，某大学附院考虑鳃裂瘘管复发再次手术，可是，手术除了留下疤痕和无法闭合的颈部皮瘘并没有彻底割断忧愁，不到3月，脓肿原位复发。年8月，束手无策的家长带着无限期待来诊。
案例特点：
患者少年男性，右上颈反复肿痛4年余，继发术后皮瘘流脓2年。
体查：右侧胸锁乳突肌中上段前缘7cm切口疤痕，疤痕中央见肉芽样凸起的皮肤瘘口，位于下颌角后下方。
外院术后病理，仅见炎性肉芽组织和炎性细胞浸润，未见明显瘘管上皮组织。
外院术前影像（CT），右上颈炎性瘘管延伸至下颌骨体内侧缘。
专家点评：
病因及转归：
完善口腔全景片提示：右侧下颌第二磨牙根尖脓肿。此病例最终确诊右侧颈部牙源性皮瘘，转诊口腔颌面外科接受根管治疗。
误诊分析：
1.儿童患者，且右上颈反复肿痛皮瘘，这是一个极易先入为主的陷阱。
2.思维固化，缺乏相关专科知识。颈颌面部皮瘘多继发于慢性根尖周炎，皮瘘的位置因牙位不同而异，下颌前牙多致颏瘘及颏下瘘，此处皮瘘易与甲状舌管囊瘘混淆；下颌后牙多致颌下皮瘘和面颊瘘，两者约占颈颌面部皮瘘的40%，需分别与第二和第一鳃裂瘘管鉴别。牙源性皮瘘的瘘口时通时闭，其对应口内通常可发现病变牙齿。经皮瘘置入探针拍摄X片，可见探针深达患牙根尖，局部伴有齿周骨质破坏吸收。
治疗：
颈颌面部牙源性皮瘘，通过对患牙彻底的根管治疗即可治愈，皮瘘一般无需额外手术。
颈部淋巴结核性皮瘘误诊为梨状窝瘘
广东江门的小曾，25岁，职校毕业，在当地某国际汽车品牌4S店从事销售。年2月初，过度应酬劳累后，左下颈鼓起了一个荔枝大小的肿块，家人笃信民间偏方，便采用草药贴敷。结果2月后，肿块不但没有消退，浅表皮肤反而染上斑驳的青紫色，并且溃烂流脓。情急之下，小曾赶紧就医，颈部CT提示左下颈鞘内侧囊实性肿块，波及同侧甲状腺，伴皮肤瘘管形成。年9月，当地按“左侧梨状窝瘘”手术治疗，术后颈部伤口一直未愈，患者自寻来诊。
病例特点：
患者青年男性，左下颈肿物7月，敷药后破溃流脓4月余。
体查：左侧胸锁乳突肌中下段前缘皮肤浅面散在、多发斑片状色斑沉着，中央皮肤见肉芽样皮瘘，挤压瘘口周围见脓性渗出。
外院CT提示左侧侧颈区域多个淋巴结肿大，部分淋巴结并有中央坏死和边缘强化征象。
我院下咽造影、电子喉镜均未提示下咽瘘管存在。
我院PPD皮肤实验（结核菌素实验）强阳性。
我院B超定位FNB（细针穿刺组织学活检）提示右颈囊实性肿物肉芽肿性炎症，并有干酪样坏死。
专家点评：
病因及转归：
此病例最终明确为左颈侧淋巴结核并皮瘘。施以侧颈清扫术后，转外院接受规范多药联合抗结核治疗痊愈。
误诊分析：
1.年轻男性、反复左下颈肿痛、溃破流脓，以及形似的影像，这依然是极易令医者想当然的假象。
2.缺乏对“善变”结核病的认知了解。在肺外结核中，颈淋巴结核最为常见。感染初期多为单纯性颈淋巴肿大、无痛、可移动；当出现淋巴结周围炎时可出现疼痛、移动性差、边界不清；如蔓延至多个淋巴结，可融合粘连成较大肿块；晚期融合的淋巴结质地变软、中央液化坏死形成冷脓肿，一旦破溃形成开口于皮肤的窦道，久治不愈。此种状态易与鳃裂瘘管混淆。需强调的是，在颈淋巴结核患者中，午后潮热、盗汗、食欲减退及体重下降等伴随症状多不明显。
治疗：
颈部淋巴结核根据具体病情和适应症采取药物治疗，或手术后再药物治疗。
未完待续
文：陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室
广东.广州
初稿于年3月
终稿于年3月5日（甲辰惊蛰.战国）
（ILMSS；GBF；GBO）
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本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
