引言盆腔器官脱垂是一种常见的疾病，影响西方世界约15-30％的女性妇女。虽然它不代表危及生命的状况，但它可能会对生活质量产生相当大的影响。最显著的症状是阴道鼓胀的感觉和/或观察结果。梗阻排尿和排便，性交困难，尿道和肛门失禁和骨盆痛通常与抱怨有关。通常在计划手术入路时必须考虑到盆底支撑系统的多种缺陷。盆腔重建手术的微创技术包括内镜、腹部和阴道手术。所有的三个室，前，中，后，以及子宫切除术，节制手术和网格应用的校正可以使用这两种方法进行。腹腔镜手术一般为骶管固定术、子宫固定术、宫骶韧带固定术、Burh阴道悬吊术和阴道旁修补术。阴道入路包括有或不带移植物或网状物、骶棘和子宫骶韧带固定的前后阴道修补。对于每个患者最合适的技术的决定应该包括子宫切除是否必要、网格的潜在使用和伴随节制手术的需要的讨论。要考虑的因素是患者的年龄、性活动、POP程度、BMI、职业性举重、存在提拉撕脱、存在心脏和其他并发症以及特定的患者和外科医生的偏好和负责外科医生的经验。共享决策过程应以科学证据为指导，与外科医生的技能和患者的偏好相平衡。虽然临床医生是最合适的技术负责，当然与患者的联合决策，以调整程序与个人的需要和期望。腹腔镜开腹手术的潜在优势是众所周知的：减少失血，缩短住院时间，更快地恢复日常生活，减少疼痛，改善美观。特别是在泌尿妇科干预方面，它能够以更高的精度和安全性更广泛和更好地观察骨盆解剖结构，以便放置假体和缝合线。此外，内窥镜手术可以允许通过单一方法纠正三个不同的隔室。尽管如此，还是有一些相关的特殊性，例如由于气腹导致的解剖结构的改变以及头低脚高位，具有挑战性的取向，由于固定视轴引起的额外困难，由2D投影引起的深度和放大率的损失。三维光学和机器人程序可以克服这些障碍中的一些。腹腔镜技术需要比其他路线更长的学习曲线和训练，并应由经验丰富的专业人员进行。前腔室阴道前壁脱垂（AWP是女性POP最常见的形式，其中81％包括阴道前壁在内的促进修复，根据筋膜脱离的部位，囊肿可以是中央（盆内筋膜中线缺损）或侧方（从ATFP脱落的耻骨宫颈筋膜），侧方和中央缺损的结合也很常见，虽然没有区分膀胱膨出缺损和修复的研究，但手术修复应相应解决这些缺陷。原生组织修复-阴道前壁修补术阴道前壁阴道缝合术已成为矫正前腔脱垂的标准手术，并具有中等至良好的结果。它包括阴道前壁的开口，筋膜的解剖和折叠。在所谓的颈周环和尿道下裂（所谓的凯利缝合）中，该技术有一些变化，例如分离或连续缝合，圆形或纵向缝合，一层或两层，固定或不固定。通常，一层折叠是足够的，尽管晚期（III期和IV期）膀胱肿瘤患者可能需要多于一层。为了尽量减少复发的风险，分离的筋膜应该重新连接到支撑阴道顶端。没有必要切除多余的阴道皮肤，这可能会危及所需的无张力关闭。此外，过度切除阴道皮肤可能会导致阴道狭窄。没有哪一个程序是最有效的结论性数据，许多研究没有详细描述所采用的技术。然而，目标成功率在37到%之间。充分的顶端支持对于减少膀胱膨出的复发率至关重要。艾伯等人，通过在前阴道修补术中施行悬吊术，在10年内从20.2%到11.3%降低了再手术率。阴道旁阴道修补术早在年，怀特就提到了前室间脱垂中阴道旁缺损的重要性。DeLancey证实，髋臼筋膜骨盆（ATFP）在其外侧或附近的耻骨后筋膜背侧脱离导致阴道前壁脱垂。已显示，Paravaginal缺损占前房脱垂的60-80％，其修复提供了更有效治疗的机会。打开阴道粘膜并解剖，直至达到Retzius空间的下耻骨支，将盆内筋膜缝合至腱弓筋膜骨盆。缝线从近端到远端放置，两侧缝合2-3针。膀胱镜检查是强制性的，以排除通过膀胱的缝合线并确保输尿管通畅。阴道阴道修补术的成功率从67％到％不等;尽管如此，仍有重大的并发症报道。总共例患者中，有21例主要并发症，18例输血，1例双侧输尿管梗阻，1例耻骨后血肿需要手术治疗，2例和2例阴道脓肿长期下肢神经病变。此外，关于额外的心尖支持程序是否说明高成功率仍然是开放的。腹腔镜/机器人阴道旁修补术Richardson在年描述了腹腔阴囊膀胱膨出修复术。同时腹腔镜修补术的手术技术也很成熟。然而，尽管有80％的报告成功，但没有关于这种方法的有效性的确凿数据。与阴道途径相比，这种方法的优点包括降低阴道缩短的风险，视野下的安全附件以及可能执行伴随的腹腔镜手术，例如子宫切除术，骶髂关节和/或Burch阴道镜，而不需要阴道切口。此外，腹腔镜与开腹手术相比的优点是众所周知的，例如改进的可视化，减少出血风险和更快恢复。另一方面，阴道路线允许伴随矫正中央前部筋膜缺损。然而，骶前突与膀胱颈前网片延伸也会纠正中位（脉搏）囊肿。腹腔镜检查遵循标准程序。通过钝器和尖锐的解剖将膀胱从骨盆侧壁上释放出来。Retzius空间暴露，特别注意避免耻骨后静脉丛。应该进行解剖以暴露耻骨联合的后缘，库珀韧带，白线和膀胱颈。外科医生将手指放入阴道以指导缝合线的放置。不可吸收的缝合线穿过阴道皮肤的厚度避开上皮。然后缝合线穿过闭孔内筋膜，包括白线。缝合线也可以锚定在回肠韧带处。缝线以中断方式放置。这个过程通常在两边进行，具体取决于缺陷。闭合腹膜不是强制性步骤（图17.1,17.2,17.3和17.4）。图17.1腹腔镜下阴道旁修补：缝合穿过闭孔内筋膜，包括白线，然后锚定在回肠韧带上。缝合以间断方式放置进行膀胱尿道镜检查以排除通过膀胱的缝线通道并保持输尿管通畅。机器人的方法越来越重要，然而，关于疗效、并发症和长期结果的信息很少。网状或移植物前阴道修补术过去几年，用移植物对前阴道壁进行增强已经变得越来越重要。这些网格可以是生物或合成的，固定可以通过缝合或锚定系统。与单独的天然组织修复相比，几项研究和Meta分析表明，网片增强更好的解剖结果。另一方面，除了暴露率之外，网格程序与更长的手术时间，更多的失血量，更高的膀胱切开术率，重新开始的压力性尿失禁以及阴道顶部或阴道后部的脱垂有关，导致更多的再次手术与前阴道分娩比较。提肌撕脱患者发生复发的风险较高，这可能是使用合成移植物增强材料的理由（图17.5和17.6）。图17.2腹腔镜下阴道旁修补：经缝线穿过闭孔内筋膜，包括白线，矫正阴道旁缺损。图17.3腹腔镜下阴道旁修补，右侧缝合图17.4腹腔镜下阴道旁修补术的最后一个面图17.5根据潜在缺陷和考虑现有技术矫正膀胱膨出的手术方法图17.6显示前路修补、BurCH阴道悬吊术和中尿道吊带在尿道和膀胱颈上的作用。后腔阴道后壁脱垂可能是由于直肠，结肠或小肠疝入阴道内腔。这些病症可以发生孤立或与其他支持缺陷相结合，并且通常会伴随会阴缺陷和/或扩大的生殖器中断。常见的症状是拖曳感，骨盆沉重，性功能障碍，包括性交松弛和经常的排便困难和不完全的直肠排空。虽然直肠膨出是排便障碍患者的常见发现，但可能还有其他原因，如阴道分泌异常或盆底骨盆底收缩，肠套叠和会阴下降综合征。与结肠直肠肛门学跨学科协作可能是有用的，特别是如果排便障碍存在没有可识别的直肠前突。关于阴道后修复术对改善排除症状的疗效的数据是相互矛盾的，并且关联不完全清楚。直肠前突也可与会阴功能不全有关，通常通过会阴缝合来矫正。然而，在文献中没有用于此操作的数据。同样的情况也适用于并发的肠膨出，这经常被“腹膜高化”或道格拉斯袋的闭塞所纠正。解剖学考虑取决于解剖学概念，阴道和直肠之间的结缔组织被称为后内盆腔筋膜，直肠阴道隔膜，直肠筋膜或阴道肌层。阴道后壁的远端支撑，DeLanceyIII级主要由会阴体提供。这种支持水平对提肛肌复合体具有强烈的依恋性，因此不易受可能引起脱垂的盆腔压力传导的影响：它在阴道和直肠之间产生物理屏障。耻骨直肠肌提供了一个支撑吊带，封闭了生殖器的裂隙。破坏骨、肌肉和结缔组织支持的复杂完整性可能导致阴道后壁脱垂。阴道后脱垂的手术修复包括中线折叠术、位点特异性技术、移植物/网增强术、经肛门修补、腹侧直肠切除术和骶管扩张术，其中网状物延伸到阴道后壁和/或会阴的远端部分。缝合材料的范围从可吸收的多冰期到非可吸收缝线。去除所谓的多余阴道膜应该更经济，以避免阴道狭窄。中线折叠术（传统后阴道造口术）这项技术于十九世纪引入。该技术的解剖成功率在76～96%之间。阴道后壁在中线切开，通过解剖阴道上皮下面的纤维肌层来创建皮瓣。纤维肌腱在中线的折叠然后开始朝向处女膜近侧，减少阴道后壁的宽度，理论上增加该层的强度。肛门提肌的折叠术是后阴道修补术的常用步骤。虽然它有助于关闭生殖器裂孔，但这不是一个正常的解剖位置的提肌。这可能过度收缩阴道口径，导致术后疼痛和性交困难，而不改善解剖出来。因此，一般而言，提上睑褶皱是过时的。特定部位阴道后修复术解剖下结缔组织的上皮后，结缔组织中的缺陷是通过将手指放在直肠中来识别的。结缔组织中出现的任何离散的断裂，然后使用间断缝合近似和闭合。中线折叠式然后可以在特定部位的修复上进行，但不进行提上睑折叠术。直肠阴道筋膜缺损的纠正允许诱捕粪便明显直肠突出，其中18%手术后需要阴道去粪，18%经历术后性交困难。此外，较低的成功率继离散位点特异性修复（70%）相比，中线筋膜折叠术（86%）。后路阴道补片植片加网片修补术可采用植骨和网状增强术来加强后阴道造口术或代替所谓筋膜，而不使用筋膜，并可固定到骶棘韧带和会阴。虽然在手术技术上存在变化，但典型地，在创建阴道瓣后，解剖是双侧延伸到骨盆侧壁。然后进行中线阴道修补术或位点特异性修复。然后将接枝物或网状物放置在修复体上并沿侧壁锚固。然后将阴道上皮封闭在移植物或网状物上。其他技术采用网状套件与经坐骨直肠通过套管，以连接网通过骶棘韧带。然而，没有数据支持任何常规使用。后路椎管内悬吊术由于严重的网状并发症主要与复丝网有关。迄今为止还没有研究表明移植物或网状物覆盖物或阴道缝合修复术后阴道壁推移的扩大有任何益处。与阴道后整形手术相比，至今使用生物植入物显示出没有优势。相反，在所有比较性随机和非随机对照试验中，后整形术优于增强手术并将荟萃分析中的复发风险减半：RR0.58;95％CI0.41-0.84。因此，使用异种移植物（生物植入物）将由于缺少优势而被分配在后室内。骶髂关节后囊膜延长该技术是修复骶髂关节疼痛，使后部网状物延伸至阴道后壁和/或会阴体或提肛肌两侧，同时纠正并存的尖缺损。该程序可以通过腹腔镜或机器人辅助路线进行。骶前空间打开，腹膜剥离从顶点向后延伸，进入直肠阴道空间。解剖继续到会阴体或提肛肌。然后以无张力的方式将网状物附接到远侧后部的阴道壁，提肛肌和骶骨的前部纵韧带。然后通常将腹膜关闭在网上，将其完全掩埋。直肠前突的成功率从45％到90％不等。虽然已经报道了改良的腹骶阴道扩张术的结果，但是这些结果将如何与传统的阴道后壁脱垂阴道修补术相比是缺乏的。直肠前突修补术三项试验评估了经肛门与经阴道直肠前突修补术。每项试验的纳入标准略有不同。根据这三项试验，我们可以得出结论，就主动和客观结果而言，经阴道直肠前突修补的结果优于直肠前突经肛门修复。与经肛门组相比，阴道手术后术后肠疝显著不常见。基于改良阻塞综合征患者问卷的功能结果比经肛门修复与经肛门修复相比更好。中间隔间顶脱垂不仅表现为子宫或阴道穹窿脱垂，但它也共同负责约60%的膀胱脱垂。越来越多的认识到，阴道顶端的充分支持是一个重要的组成部分，持久的外科修复的妇女晚期失败者。为了纠正顶点，有几个很好的选择，成功率相对较高。它们可以广泛地分离为经阴道执行的和那些在腹部执行的。如今，腹部手术逐渐被传统的腹腔镜或甚至是机器人辅助的腹腔镜技术所取代。根尖悬吊程序包括非网格（自然组织）程序和网格修复。个别妇女的手术史和目标，以及她个人的手术并发症，脱垂复发和从头症状的风险影响手术计划和选择的过程根尖POP。根据DeLancey标准，中间隔室缺损的手术修复可作为子宫或阴道穹窿脱垂的单次手术进行，但可能特别重要，因为它经常补充前腔或后腔的矫正。骶棘韧带悬吊术(SSLS)该技术最早在年描述为阴道穹窿脱垂，并且是用于纠正顶脱垂的最普遍和广泛报道的原生组织阴道手术之一。使用腹膜外途径，阴道顶点或子宫可以单侧或双侧地悬挂到骶棘韧带。固定可以用可吸收和不可吸收的缝线进行。单侧骶棘固定阴道顶成功率在79～97%之间，平均92%。前腔的复发更常见，在10和30%之间，平均为21%。在后腔室，复发明显较少，0-11%，平均为6%。单侧臀部/臀部疼痛发生在3-15%的患者，通常在手术后6周内解决。虽然罕见的，严重的并发症与SSLS包括危及生命出血从骶或阴部血管损伤，总输血率从2%。骶韧带悬吊术(USLS)阴道或腹腔镜骶尾部韧带固定包括使用阴道手术方法尽可能高地将阴道顶端或子宫固定至骶韧带。恢复正常的阴道轴。麦考尔的手术也包括对直肠子宫陷凹的清除。BobShull提出了一个修改，缝线通过阴道骶韧带顺行放置，并与阴道前鞘和阴道鞘或阴道筋膜联合。无论是用可吸收的或不可吸收的丝状物进行固定，都没有不同的解剖结果。然而，在接受不可吸收长丝的妇女中，糜烂可能从8到22%不等。系统评价显示顶成功率在85至98%之间。图17.7腹腔镜下固定阴道尖端至子宫骶韧带，闭塞直肠子宫陷凹腹腔镜下将阴道顶端固定至骶韧带（图17.7）具有一些优点，例如不使用网格，在执行伴随的全子宫切除术时更少的侵蚀，更高的缝合位置，更好的可视化输尿管（图17.8），更少的与交互作用。化疗时需要进一步治疗的情况下，潜在的并发症相比，网格，如侵蚀，网片退缩，阴道分泌物，盆腔疼痛和性交困难。RADIN报告通过腹腔镜手术与同期阴道阴式子宫切除术阴道通路直接比较，有较低的输尿管损伤风险（0比4%）。有一些回顾性研究和综述检查了同时子宫切除术后腹腔镜固定子宫骶韧带，报道的顶部失败率在11％和13％之间。尽管取得了一些有希望的结果，但腹腔镜手术方法仍然没有标准技术，阴道USLS的结果不能外推到L-USLS。术中膀胱镜检查可用于干扰尿路的检测。其他可能的并发症包括输血-需要出血（1.3%），膀胱（0.1%）或复发（0.2%）伤害。此外，在4%的患者中，神经卡压可导致S2～4区域的麻木和疼痛。图17.8骶髂关节粘连的表现骶骨阴道固定术最初，阴道-骶骨固定术是用于固定阴道穹窿的手术。然而，它进一步发展，以通过在阴道和膀胱之间以及向后在阴道和直肠之间放置网格，可能向下到提肛肌，来纠正前腔和/或后腔的缺陷。传统上，阴道-骶骨固定术通过剖腹手术进行，但使用腹腔镜和机器人微创手术已成为过去十年的常态（图17.8）。腹腔镜骶管固定术(LSC)解剖分为三个阶段：骶骨隆起（后腹膜开口），阴道前壁和直肠阴道隔膜（阴道后壁）。放置适当的缝线以将典型的Y形网状物的前臂连接到阴道前壁并将后臂连接到阴道后壁。如果需要，后臂延伸至肛提肌或两侧附着于其上。网状物的近端通过支架或机械缝合线附接至岬角处的前纵韧带或S1。对原始数据的研究进行系统回顾表明，S2-4的网格位置更低，并不能带来更好的成功率（图17.9,17.10和17.11）。图17.9阴道前壁解剖：膀胱向膀胱颈反射图17.11网状物附着在海绵体上，具有张力，以允许阴道正常流动。为了达到至少17厘米的网格长度（允许在肛提肌水平上固定和在岬角上无张力连接），网格片必须缝合在一起。图17.10可吸收缝线（PDS）对阴道前壁的网状固定该网应腹膜后，以避免肠粘连和随后的并发症如肠梗阻。建议使用I型大孔单丝合成聚丙烯丝网。Biografts和部分可吸收的复合材料网格（polyglactin+聚丙烯）增加短期顶和前壁复发的风险。许多外科医生在过去的十年中采用了腹腔镜手术，作为ASC的替代方法，希望能够重现ASC的高成功率，同时降低与剖腹手术相关的发病率和延迟恢复。多个前瞻性和回顾性病例系列显示良好的中短期成功率，平均客观成功率为91％（范围60-％），主观成功率为79-98％，平均再手术率为5.6％。年Cochrane评价得出结论认为，与阴道手术直接比较，骶骨活检与脱垂意识，检查时复发脱垂，脱垂重复手术，术后SUI和性交困难相比，各种阴道干预措施的风险较低。许多开放式修复使用聚丙烯以外的移植物，如聚四氟乙烯，聚乙烯（Mersilene，某些Marlex）和硅涂层聚酯，这些物质已被证明会增加网片暴露，慢性感染和脓肿的风险。全子宫切除术后子宫内膜糜烂的机会增加五倍。由于侵蚀速率较高，建议不进行全子宫切除术。子宫颈子宫切除术与随后的骶尾部固定术是否会减少侵蚀率，同时保持良好的解剖功能结果仍然是开放的。已经发表了完全挤压的经宫颈宫颈糜烂的病例，必须考虑子宫体的必要分块。机器人骶髂关节固定术(RSC)机器人手术系统的开发旨在通过改善外科医生的视力，灵活性和人体工程学来促进技术上困难的手术。由于与LSC相比，机器人辅助手术所需的学习曲线相对较短，因此许多外科医生已转向此路线，以便为患者提供骶骨活检的微创方法。对27项研究（包括项RSC）的系统评价发现，机器人治疗骶骨肿瘤的方法与84-％的客观治愈率和92-95％的主观治愈率相关，而网片侵蚀率为2％（范围为0-8％）。总的来说，这项荟萃分析的术后并发症发生率为11％（范围0-43％），严重并发症发生率为2％。转换为ASC发生率1％（范围0-5％）。对6项较小型研究进行的荟萃分析发现，与RSC相比，RSC的出血量较低（50vs.mL，p0.），但其他并发症无差异。子宫固定术尽管POP仍然是子宫切除术的主要适应症之一，但在器官保存中的EST最近得到了普及。赞成保留子宫的论点是保留筋膜环完整的想法，手术时间的潜在缩短和女人想要保持自己的身体形象和完整性的愿望。此外，一些妇女希望保持生育能力。然而，缺乏关于生育、妊娠和分娩的子宫切除最合适的技术的结论性数据。当然，应谨慎选择子宫保存的候选人，以减少其他病理因子宫切除术的机会，这可能更具挑战性。建议子宫内膜癌，宫颈癌或卵巢癌风险增加的妇女以及具有雌激素受体阳性乳腺癌个人史的妇女，尤其是那些服用他莫昔芬，有近期绝经后出血史或其他异常的妇女，应建议切除其子宫。具有遗传性疾病（BRCA基因突变，林奇综合征）和肥胖的高危妇女也应该考虑在脱垂修复期间有或没有输卵管卵巢切除术的子宫切除术。绝经前妇女和没有绝经后出血的妇女子宫内膜病变的发生率较低。3级证据显示低预期病理发生率（1.8％）和子宫内膜癌发生率（0.3％），未发生腹腔镜子宫切除子宫切除术中发生肉瘤的病例，这些病例在接受脱垂手术的恶性肿瘤和发育不良患者中进行动力碎化。宫颈伸长患者可增加骶棘子宫切除失败的风险近11倍，但排除严重脱垂和施行部分宫颈切除术治疗宫颈伸长后，成功率约为96～%。其他研究显示子宫切除术时采用部分子宫切除术的成功率很高。各种子宫切除术已被描述为治疗子宫阴道脱垂。研究表明，与子宫切除术相比，短期出血的安全性和有效性与失血量减少、手术时间短、恢复快。虽然子宫切除研究的数量和质量都在不断增长，但大多数研究缺乏控制，并包含可变的技术和成功的定义。目前还没有公开的比较不同类型子宫切除术的RCT。子宫切除术可细分为天然组织和网状修复。自然组织子宫切除术骶棘和子宫骶子宫粘连（阴道，腹部或腹腔镜）是最常用的自然组织程序，保留生育和性交功能。LeFult阴道成形术包括阴道腔的闭塞，是一个很好的选择，对于特定的女性，尤其是那些具有高手术风险和非性活跃的患者。Manchester手术本质上是一种修复宫颈伸长的方法。骶棘子宫粘连骶棘子宫粘连是通过使用永久或延迟可吸收缝线将宫颈附着于骶棘韧带，报告成功率从约92%。在直接比较阴式子宫切除术和额外的阴道穹窿固定到骶韧带和骶椎子宫切除术中，没有发现显著的结果差异。图17.13腹腔镜子宫输卵管固定术治疗子宫骶韧带连续缝合术（PROLYNE#;）子宫骶韧带悬吊术子宫骶子宫切除术包括用阴道或腹部或腹腔镜放置或缝合子宫骶韧带。有各种各样的技术描述，RCTS和更长的后续研究仍然缺乏。腹腔镜骶骨子宫切除术作为一种微创的子宫保护方法越来越受欢迎，其潜在的耐久性增加（图.17.12、17.13、17.14和17.15）。三个回顾性研究评估腹腔镜悬吊子宫对骶尾部韧带，但不同的方法。克劳斯等人,马赫等,缝合线不仅通过宫颈和UL，而且通过预先准备的前纵韧带在岬上放置。UCCELA等。仅在没有合并宫颈的情况下进行UL的缩短。这些操作取得主观成功率在81和88%之间。图17.14腹腔镜下子宫固定术在子宫颈锚定缝合后的子宫骶韧带固定术图17.12腹腔镜下子宫骶韧带固定术图17.15腹腔镜子宫输卵管固定术对输尿管骶韧带的可视化网状子宫固定术网状子宫切除术可作为阴道网子宫切除术或骶子宫切除术在腹部或腹腔镜手术。对于这些过程中的每一个，描述了几种技术和网格类型。由于对网眼风险的
