根管治疗的总原则是控制感染和无菌操作。整个诊疗过程中所做一切工作都要是为了最大限度消除和减少根管内细菌数量和避免再次感染（橡皮障、根管消毒、扩大根管、严密充填等）而且必须严格要求。
评价根管治疗的疗效分为短期疗效和长期疗效结果，短期根管疗效评价包括根管治疗术后短时间内患者的自觉症状及相关组织病理的改变；但是根管治疗的疗效也需要长期的考验，一般认为最少时间为两年。因为细菌引起炎症，必须要其繁殖到一定数量。
根管治疗成功的疗效评价标准
1.自觉症状：无不适，咀嚼功能正常，对治疗结果、过程、患牙功能、外形满意。
2.x片：牙周膜间隙正常或轻度增厚，原有根尖病变缩小或消失：根尖未发育完全者，术后3-6个月逐渐形成；根管根充物距根尖0.5-2.Omm。
3.临床检查：无叩痛、无窦道或窦道在治疗后1-2周内闭合。
为了使根管治疗的短长期疗效达到最优化，本文将治疗过程中的治疗思路、时机把握，以及根管治疗的常见问题的解决方法列举说明。
治疗思路
（一）该不该开放引流
一般来说开髓引流是对牙髓炎和根尖周炎急性发作时最立杆见影的一个动作了。
1）对于急性牙髓炎开放引流的目的是：引流炎症渗出物和缓解因之而形成的髓腔高压，以减轻剧痛。但是对于急性牙髓炎是开髓后引流、还是封失活，还是去除冠髓后引流、还是去除冠根髓后引流、临床存在不同的观点和看法。
介于此的不同看法，有学者对于急性牙髓炎不同应急处理方法进行了研究效果分析，分别采用①开髓后引流、②应用失活剂、③去除冠髓后引流、④去除根髓后引流，四种处理急性牙髓炎的方法。
结果显示：①牙髓炎的患者首诊时，若采取开髓引流术进行应急处理，复诊时，封入失活剂，增加了复诊次数，同时首诊也有部分患者未缓解疼痛，影响了患者的生活质量；
②对患牙局麻下开髓，置失活剂于开髓孔处，暂封，可缓解疼痛，其作用机理是开髓封失活剂可同时解决引起牙髓疼痛的外源性因素（牙髓血管扩张，压迫牙髓神经）和内源性因素（炎性渗出物介质作用于感觉神经）临床上可加以应用。
③去除冠髓后引流：方法为在局部浸润麻醉或阻滞麻醉下，开髓，用高速手机去除冠髓，完全揭开髓室顶，用无菌生理盐水反复冲洗，最后放置棉球开放，一天后复诊。此做法结果显示：减轻了急性牙髓炎的剧烈疼痛，效果优于单纯的开髓引流。其作用机理是：急性牙髓炎初期，主要的感染部位是冠髓，未涉及到根髓，尤其是后牙发生急性牙髓炎，此时根尖炎症症状还比较小，此时用高速手机去除冠髓，将感染的冠髓组织去除干净，可达到良好的止痛效果。
④在局部浸润麻醉或阻滞麻醉下，用高速手机去除冠髓，暴露根管口，探查根管口，拔出根髓，根管预备后开放引流，一天后复诊。此方法看似去除了所有的感染牙髓组织，但是其存在着根髓较难除净，引发残髓炎，拔除过程中大量出血，反复探查破坏根尖周组织等不足之处。一般不建议临床使用。
研究者基于实验结果认为：急性牙髓炎的应急处理建议采用开髓后封失活剂或去除冠髓后引流的方法，止痛效果更好，减少复诊次数,减轻病人痛苦和心理负担的作用,值得在临床推广。
2）对于急性根尖周炎，引流的目的是引流炎症渗出物和缓解根尖部的压力，解除疼痛。
由于急性根尖周炎的主要症状是患牙持续性的剧烈疼痛,有时还伴有明显的肿胀,常常令患者痛苦不堪。因此，治疗的首要措施是通过应急处理缓解疼痛,尽快建立根管引流，必要时进行切开排脓或开窗减压是毋庸置疑的。
疗效标准①成功：无自觉症状,，窦道闭合，无叩痛,，根尖部牙龈无红肿，咀嚼功能良好；
②失败：有自觉症状,窦道未闭合,叩痛,松动,根尖部牙龈红肿,有以上任何一项者为失败。
（二）一次性根充还是多次根充
一般认为传统的根管治疗术必须经过根管预备、根管消毒和根管充填，三个步骤是一个连续的治疗过程，其间有内在的联系，可以相互补偿，不能有疏漏，以免造成治疗失败。
一次性根管治疗虽然缺少根管封药消毒步骤，但由于根管预备后，根管基本上已洁净，大多数细菌被暂时清除。根管充填后又因为充填材料仍有持续消毒作用，从而使机体的防御机能发挥作用，促使尖周病变逐渐愈合。更重要的是，病变的愈合，归根到底，还得依靠机体的防御修复能力。因此，只要把髓腔预备和根管充填做好，根管消毒这个步骤是可以省略的。一次性根管治疗与多次性根管治疗相比，其成功率无明显差异。统计结果也表明无论前牙还是后牙，一次法与分次法远期疗效相当。
但对于根管治疗中存在的某些复杂情况，如钙化根管、重度弯曲根管等可能仍需多次治疗才能完成治疗这是基于对一次性根充根管疏通和预备难度较大，时间较长，髓腔长期暴露在外界环境中，增加了术中感染的风险。
一次性根充法具有较高的麻醉要求,患者要在绝对无痛下接受治疗。局麻醉药物碧兰麻浸润组织效果较强,可以起到较好的局部麻醉效果,帮助一次性根充治疗提供必要的治疗基础。经X线拍摄,可以了解患者牙根管长度,选择合适根管进行预备、充填,可以保障成功率。
临床治疗质量与根管充填的材料有着密切的关系,选择Vitapex糊剂对患牙进行根管充填和窝洞的修复,具有极可靠的杀菌力,而且不会对患者致敏,也不会对患者根尖组织造成不良刺激,对牙根管还能起到持续消毒作用,联合牙胶尖,可以起到根治效果。
（三）根管治疗期间及术后的急症
在根管治疗过程中或充填根管后患者常会出现程度不同的疼痛甚至肿胀等，当这些症状影响到患者生活而需服药或需急诊处理时即称为根管治疗期间急症（endodonticinterappointmentemergenciesEIE），也称急性发作（endodonticflare-up）
EIE的发生目前认为是由于各类刺激物激惹根尖周组织产生炎症反应和免疫反应所致。刺激物包括微生物、化学和机械的因素。
①根管预备长度超出根尖孔的患牙EIE发生率较根管长度欠和恰者显著增高，提示根管预备时应将器械严格限制在根尖孔内，以免激惹根尖周组织引起EIE；②在根管治疗期间出现疼痛的根管中，厌氧菌数目显著高于无疼痛症状后的根管，而厌氧菌所含的胶原酶溶血素是临床疼痛和局部肿胀的重要因素。故在根管冲洗液中应用强有力的杀菌药物，对减少根管治疗后疼痛等反应有重要作用。研究结果显示：对慢性根尖周炎根管治疗中采用组合冲洗药物：甲硝唑+氯亚明+0.9%氯钠溶液作冲洗液更有效。
此外有研究证明：地塞米松有明显的抑制炎症作用，可减轻超扩根管引起根尖周组织炎症的程度，但同时其也有抑制机体免疫功能的作用，小剂量地塞米松的局部应用是行之有效的简便方法。
对于一次性根管治疗后术后急症的发生与常规根管治疗后术后急症发生的概率不同学者有不同的研究结果数据和看法，一方表示一次性根管治疗较两次根管治疗更加容易发生术后疼痛，但是远期效果与两次根管治疗术相近。这可能是因为一次根管治疗术单次治疗时间较长，对根尖周组织的损伤较大，且没有对根管进行彻底的消毒与安抚，所以短期疼痛的发生率较高，根尖周组织经过一段时间的自我修复后疼痛得以缓解，其临床疗效表现与常规根管治疗术相近。
另一方认为：一次根管治疗术和两次根管治疗术短期的术后疼痛情况无明显差异，此学者在一次性根充实验中为了使根管内的有机和无机残屑及微生物得以充分去除，较彻底地清理了机械预备不能到达的区域，尽可能地减少了根管充填前根管内的细菌量，因此术后疼痛的发生率较低。
综上所述，结合临床经验结果显示：一次性根管治疗法适用于有窦道的慢性根尖周炎根管内无持续炎症分泌物或血液流出，以及简单根管系统的早期急性牙髓炎、外伤冠折漏髓的病例。碧蓝局麻下，一次性开髓、拔髓、扩管、根充，60min内完成。
多次根充适用于急性根尖周炎、根管系统复杂的急性牙髓炎，牙周牙髓联合病变、还有慢性根尖炎无瘘道者。对于急性的则要先开放引流三天。复诊次数就多了一次。
（四）根管预备到多少号？
传统的根管预备理论认为（教科书《牙体牙髓病学》第二版（樊明文主编）），将根尖孔处根管直径扩大原根管径的3个ISO器械号(即将直径扩大0.15mm)，可在根尖形成根充挡,并可以去除一层感染严重的根管壁牙本质。但是一般临床很难确定原根管径的大小，因此此处还有附加一条：或用标准器械扩至40号。
结合学者通过对牙齿根尖解剖的研究，根尖孔开口通常不小于30微米。这相当于要用尖端大于30号的根管预备器械才能达到大部分牙齿根尖区的预备标准。因此30号器械进入后对根尖位置基本没有清理成形的效果，当我们增加到40号时，就可以对根尖区产生作用了。在根管系统腐质比较多的时候，我们需要扩大不止3个器械号，直到腐质清理完毕为止。
根管治疗中常见问题及解决办法
（一）遗漏根管的发现
遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。
不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。
X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置(颊或者舌)。
此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。
对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管；一个宽大根管分成两个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。
采用X线诊断时，如果根管中上部存在与诊断平行的另外一条透射线(根管影像)，应该高度怀疑另外一根管。
此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。
1）上磨牙近中颊根第二根管(mb2)的发现和治疗
临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%~95.2%，临床为18.6%~77.2%，应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90%以上。
上颌磨牙近中颊根根管可分4型：
1型：从一个根管口至一个根尖孔；（1—1
2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；（2—1）
3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管；（2—2）
4型：从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。（1—2）
MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为(0.93~2.01)mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根(MB-P)连线的近中，与MB-P连线的垂直距离为(0.25~0.81)mm；MB-MB2与MB-P连线的夹角为9.99~36.15度。
MB2的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，接着遵循上述MB2和其他根管口的关系，应用超声方法或者安全车针沿MB-P连线的近中侧，适当去除牙本质1～2mm，就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，之后采用08#或10#k锉结合根管润滑剂扩通根管。
但是应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。
2）下颌磨牙c型根管的发现与治疗
C型根管多发生在下颌第二磨牙。
中国人群中C形根管的发生率较高，为31.5%，而欧美人群中的发生率仅为3%。由于根管形态复杂，及较高概率的副根管，交通支，根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此c型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。
由于C型根管的形态特殊，为了表明C型根管的特点，年Melton等对C型根管离体牙横加面形态进行了分型，年Haddad参与其分型将C型根管分为三型
1型：根管口到根尖孔为连续的C形；
2型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开；
3型：根管口不连续，排列成C形，向下分为独立的2，3个根管。C形根管由于发生在融和根中。
很多学者认为无法用X线对其进行诊断，但我们通过研究发现，C形根管术前水平投照X线片。线具有以下特点：
◆牙根特点：a.呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状，中间有条索或者纺锤状X线密度降低区。b.似双根，根尖呈较宽的方圆形，“双根”根尖之间有牙周膜影像相连;“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。
◆髓腔特点：a.在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。b.在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。
这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在。C形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率，因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合，但是由于常规手动机械预备很难达到预备完全，因此冲洗步骤更加重要如果有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。必要时建议使用显微镜进行预备。
完善的根管预备后，最好采用irootSP+热牙胶垂直加压充填一般能达到良好的充填效果，能更好地充填交通支和根管峡部。
（二）钙化和弯曲根管的治疗
根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关。
1）弯曲根管开髓更加应该去除全部髓顶，有舍弃牺牲更多的牙体组织的精神，为的是建立直线通道，有利于根管预备，清除感染时形成畅通无阻的通路。
2）寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。开髓后可见髓室底为一坚硬的牙本质平面，此时利用尖探针和根管口探针在髓室底探查，在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，如实在难以确定使用显微镜确定是最好的查找办法。
大多数根管口1～2mm处弯曲，形成牙本质肩领阻挡，应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂(含EDTA)对寻找根管口有帮助。
钙化根管的通畅：
08#和10#c+锉先预备根管上2/3，开口锉开口，大量冲洗剂冲洗，待根管上上2/3完全预备完成后，用小号锉将尖端1mm预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂EDTA，根管锉逐渐锉入根尖1/3，平衡力法反复重复疏通，并时刻用大量冲洗剂冲洗。根管通畅后可采用各种方法预备。
（三）根尖未发育完成的牙齿的治疗
对于炎症牙髓、牙髓坏死或根尖病变的年轻恒牙，根尖未发育完成的情况，应根据牙髓的状况和牙根发育水平确定治疗计划。
活髓切断术适用于年轻恒牙外伤或龋病医源性去腐露髓的情况，可用Ca(OH)2充填或者根管水泥(MTA)盖髓，定期观察，牙根形成一般需要2～3年，如果失败，要进行根尖诱导成形术或者根管治疗术。
根尖诱导成形术适用年轻恒牙根尖未发育完成地病例。
Ca(OH)2根尖诱导成形术步骤：
开髓后拔髓，根管完善预备，工作长度要短于X线根尖长度，成品Ca(OH)2糊剂严密充入根管，并进行冠部严密充填，定期观察。
根尖区的渗出液可能溶解根管内的Ca(OH)2，一旦X线发现根管区的Ca(OH)2不致密，应重新处理后再次充入Ca(OH)2。根尖形成后，取出Ca(OH)2糊剂，进行根管充填。
MTA根尖诱导成形术步骤：
根管预备完成后，用Ca(OH)2糊剂封闭消毒一周，将MTA放在根尖区3～4mm，严密充填，于MTA表面放置湿棉球暂封一周后，上部用牙胶根充以及冠部严密充填。
根尖诱导成形术对有些病例在早期成功后有可能再次失败，可能由于髓腔根管系统封闭不够严密，细菌以及毒素再次侵入，或者根管壁纵裂或者横折等。因此至少应该观察4～5年。根管系统地完善清洁和预备、冠部的严密充填对于治疗成功率非常要！
（四）器械分离的取出
根管治疗过程中可能会发生器械折断，影响根管的通畅、预备和完善充填，导致治疗失败。因此，根管内异物取出或者是通过是必要的。临床上有多种根管内折断器械的取出方法，包括超声、H锉、套管和根尖手术等。
1）器械折断原因主要有：
①根管锉本身质量不合格，或锉在消毒液中浸泡时间过长，锈蚀；
②预备根管时，根管锉使用不当，跳号使用，或过度用力扭转；
③由于牙齿增龄性变化，根管过细、弯曲；
④根管锉反复使用，导致金属疲劳;镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见破损等。
2）不同根管内折断器械取出方法的设备以及操作技术:
①通路建立：临床操作中，X线明确断针位置后，在根管显微镜(放大10～20倍)观察下，先用带柄根管锉插入根管，直到断针冠方断面，用止动片标记，确定断针深度。然后用K锉或者H锉将断针上部的根管预备到30～40#，将GG钻2#和3#尖端磨平，使GG钻尖端平面的直径大于断针的直径，用2#或者3#调磨后的GG钻从根管口预备到断针的位置，建立通道，使断针以上部分根管明显通畅，便于显微镜观察和术中操作。
②超声取出法：超声仪(85-VAC，SATELEC)，手柄配有可以更换的K锉以及ET20/ET40根管扩大器械。临床操作中，首先用棉球封闭其他根管口，然后将有断针的根管在显微镜下建立通路后，将超声功率设定在根管治疗档，用超声K锉在冠方轻轻向下加压，使超声锉或ET20/ET40进入断针和根管壁之间，直到断针的中上部，逆时针围绕断针震动，多数情况下，断针常随冲洗液漂出，或被锉带出。
③H锉取出法：建立通路后，用超声方法在断针周围形成一定的间隙，用3根H锉插到断针周围，逆时针旋转，3根H锉相互交织在一起，紧紧咬住断针，将断针取出。适用于折断螺旋充填器和H锉的取出。
④套管取出法：建立通路后，用超声暴露根管内断针冠方1/3，用外套管套住断针，将楔子插入套管就位，此时断针的头部将被楔出套管尖端的侧方窗口，此时提出套管和楔子，断针就随子取出。
⑤钳出法：要是断针位于根管上1/3，建立通路后，可用断针取出钳单独取出，或者用超声将断针震松后，用断针取出钳取出断针。
⑥拔髓针辅助取出法：当折断器械时拔髓针或者时螺旋充填器时，借助拔髓针的倒刺，用于断针的试取。尽管折断器械取出的方法很多，但是还有很大部分折断器械比较难取出。
3）影响折断器械取出的主要原因有两点：
①首先是断针所处根管深度，横截面直径和根管弯曲度。一般情况下，如果能暴露折断器械长度的1/3，常可以取出；如果折断器械处于比较直的根管中比较容易取出；如果折断器械部分处于根管弯曲处，并且牙本质厚度容许建立从根管口到器械冠方的通道，断针也是可能被取出的：但是如果断针处于根管弯曲处以下至根尖区，则是很难建立安全的通道，折断器械很难取出。
②折断器械的种类也是影响取出的重要因素。螺旋充填器等折断比较长的器械比较容易取出；而镍钛在超声的热作用下可能再次折断，比较难取出。
在取折断器械时候应该注意以下几点：①在多根牙中使用超声取断针，当断针从一个根管流出后可能流入另一个根管口，为了预防其发生，应提前在其他根管口放置棉球或者提前将其他根管充填；②在超声的热作用下镍钛器械可能会再次折断，并落入根管更深处，因此超声取断针应注意避免功率过大，以防产热过度；③为避免侧穿或者将断针推出根尖孔，去除断针周围的牙本质时，要视野清晰，避免在断针上加力。
4）预后和观察：并非所有折断器械都会影响根管治疗的效果，断针取出术和断针通过术，均能完成根管深部的预备、清洁和充填。如果折断器械位于根尖部楔入根管内不能取出，根管内基本清洁，患牙没有临床症状，未取出的器械液起到根充物的作用。应进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。如果折断器械超出根尖孔，患牙炎症消除后，可行根尖手术；可以进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。
END
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